DIABETES NA GESTAÇÃO RECOMENDAÇÕES PARA O PREPARO E O ACOMPANHAMENTO DA MULHER COM DIABETES DURANTE A GRAVIDEZ

llA disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, sendo o diabetes gestacional a forma mais prevalente e definido como uma alteração da glicemia de qualquer grau que é detectada pela primeira vez durante a gravidez. A ocorrência de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas últimas décadas. Estudo recente na população dos Estados Unidos revelou que o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) está presente  em 7%, e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), em 4,7% das gestações complicadas pelo diabetes.

É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes pré-gestacional pode resultar em complicações graves, pois seu efeito começa na fertilização e implantação, afetando de modo particular a organogênese. Este fato faz aumentar o risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo no crescimento fetal, principalmente nos casos tratados de maneira inadequada. 

Mais recentes recomendações indicam a realização da medida da glicemia de jejum ainda no primeiro trimestre da gestação com o objetivo de detectar a presença de DM em uma fase precoce de gravidez. Caso a glicemia > 126mg/dl ou a hemoglobina glicada (HbA1c)> 6,5%, é provável que se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, mas não diagnosticado previamente. Este rastreamento tem como objetivo prevenir as complicações mais graves nestas mulheres.

ORIENTAÇÕES PRÉ CONCEPCIONAIS

Da adolescência em diante, deve-se aconselhar as mulheres a evitarem a gravidez não planejada. É preciso informar às pacientes e as suas famílias de que forma o diabetes pode complicar a gravidez e como a gravidez pode agravar o diabetes.

Devem-se oferecer cuidado pré-concepcional e aconselhamento às pacientes que planejam engravidar antes que elas descontinuem o método contraceptivo que vêm utilizando. Informá-las também que um bom controle glicêmico antes da concepção e durante toda gravidez reduz, mas não elimina, os riscos de aborto, malformação congênita, natimortalidade e morte neonatal. Disponibilizar ainda um programa de educação continuada que forneça melhor compreensão sobre o binômio diabetes-gravidez no que diz respeito à dieta, contagem de carboidratos, autoaplicação de insulina e automonitoramento de glicemia capilar o mais precocemente possível para mulheres que estejam planejando engravidar. As pacientes devem ser avaliadas quando à presença da nefropatia, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, depressão e disfunções tireodianase; quando diagnosticadas quaisquer dessas doenças, trata-las. 

CIRURGIA PARA DIABETES

llObjetivos: Avaliar o tratamento cirúrgico do diabetes, o efeito das cirurgias, as indicações , as contraindicações e as perspectivas.

O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) tem assumido proporções epidêmicas em vários países do mundo, incluindo o Brasil, sendo o aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade uma das principais explicações para esse fenômeno. A maioria dos autores tem preconizado a redução de peso por meio de mudanças comportamentais (hábitos alimentares, atividade física, suporte psicológico etc.) associadas às vezes, ao uso de anexorígeno como ponto central para controle glicêmico.

Apesar dos avanços obtidos na compreensão dos mecanismos envolvidos na fisiopatogenia da obesidade e sua relação com o diabetes, acrescidos ao surgimento de novos agentes terapêuticos para redução de peso, os resultados a médio e longo prazos continuam desapontadores. Segundo diversos consensos de tratamento, incluindo a posição oficial da Associação Brasileira de Estudos para Obesidade, nos pacientes com obesidade grau III ou mórbida (índice de massa corporal [IMC] > 40Kg/m² ou > a 35 Kg/m²) com comorbidades graves nos quais tenha havido falha dos tratamentos clínicos, a cirurgia antiobesidade ou bariátrica é uma opção terapêutica com eficácia documentada em inúmeros estudos controlados. Apesar da importância da redução do peso resultante do tratamento cirúrgico, este não parece ser o único nem o mais importante fator no controle e, algumas vezes, no desaparecimento do diabetes.

Estudos mostram que o controle glicêmico adequado ocorre em somente 35,8% dos pacientes diabéticos, representando o que se vê na prática clínica diária. Essa percepção do que o diabetes é uma doença crônica e progressiva, de difícil controle, leva a tentativas freqüentes de novas abordagens, que evidentemente necessitam passar por um crivo científico adequado.

Sendo uma patologia milenarmente tratada de forma clínica, uma série de controvérsias éticas surge na análise e aceitação dos procedimentos cirúrgicos. Procedimentos cirúrgicos em diabéticos obesos têm conseguido levar à remissão a longo prazo. A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia com derivação gástrica em Y de Roux, as cirurgias disabsortivas e a cirurgia metabólica são efetivas em controlar o DM2.

Os mecanismos fisiopatológicos pelos quais a cirurgia bariátrica atinge esses resultados ainda não estão totalmente esclarecidos. Acredita-se que as possíveis explicações sejam restrição calórica, perda de peso e alterações hormonais no eixo enteroinsulínico.

A normalização das glicemias ocorre em poucos dias ou semanas após a cirurgia bariátrica em obesos diabéticos antes que haja perda de peso, advogando-se, então, a participação de outros mecanismos, independentes do fator peso, envolvidos no controle metabólico.  

PRINCÍPIOS PARA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS

llA ciência tem evidenciado que a terapia nutricional é parte integrante na prevenção, no tratamento e no gerenciamento de diabetes mellitus.

 A terapia nutricional em diabetes tem como alvo manter ou melhorar o estado nutricional, a saúde fisiológica e a qualidade de vida do indivíduo, bem como prevenir e tratar complicações a curto prazo e longo prazos  e as comorbidades associadas.

É bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle glicêmico, promovendo redução de 1% a 2% nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), independente do tipo de diabetes e do tempo de diagnóstico. Sabe-se também que, quando associado a outros componentes do cuidado em diabetes, o acompanhamento nutricional pode melhorar ainda mais os parâmetros clínicos e metabólicos dessa doença. 

O cuidado nutricional também demonstrou ser eficaz na prevenção do DM tipo 2. Embora o aparecimento do DM tipo 1 não seja evitável, o DM2 pode ser retardado ou prevenido com modificações no estilo de vida, que incluem dieta e atividade física. Com base na revisão de estudos em que a terapia nutricional foi aplicada e estudos que implementaram as intervenções de estilo de vida, incluindo terapia intensiva e acompanhamento nutricional, a American Dietetic Association (ADA) conclui que a terapia nutricional é eficaz em reduzir a incidência do DM2.

A importância da prevenção do DM2 é reforçada pelo substancial aumento na prevalência desta doença nos últimos anos em todo o mundo.

Apesar de a suscetibilidade genética parecer desempenhar importante papel na ocorrência do DM2, a atual epidemia provavelmente reflete mudanças no estilo de vida, caracterizadas pelo aumento da ingestão energética e pela diminuição da atividade física, o que parece ter promovido, em conjunto com o sobrepeso e obesidade, importantes fatores de risco para o desenvolvimento desta doença crônica.

Programas estruturados que enfatizam mudanças no estilo de vida, incluindo educação nutricional, redução de gorduras (menos de 30% da ingestão energética, atividade física regular e contato regular com profissionais da saúde, podem conduzir à perda, em longo prazo, de cerca de 5% a 7% do peso corporal.

As diretrizes nutricionais publicadas por importantes órgãos como ADA e European Association for Study of DM (EASD), sobre tratamento do diabetes enfatizam que alcançar as metas de tratamento propostas nesta doença crônica requer esforço que envolve a equipe de saúde composta por educadores em DM, um nutricionista especializado e a pessoa com diabetes.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO JOVEM

O aumento de incidência do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre crianças e adolescentes vem sendo observado em várias regiões do mundo. Ainda não são conhecidos os motivos responsáveis pela eclosão da doença nessa faixa etária. Inicialmente, há duas décadas, estes relatos referiam-se a grupos homogêneos com maior suscetibilidade à doença - índios americanos e canadenses, e há dez anos envolvendo minorias étnicas, principalmente os americanos de origem hispânica e os afro-americanos, além da descrição do aumento em 20vezes na incidência do DM2 na população de adolescentes japoneses. No Japão, o DM2 em jovens é mais comum que o diabetes mellitus tipo (DM1). Apesar de terem sido feitos novos relatos de DM2 entre os jovens europeus, sua prevalência é ainda inferior à da população americana, na qual representam 8% a 45% dos novos casos de diabetes.

No Brasil, entretanto, os estudos ainda são raros. Recentemente foi avaliado um grupo de aproximadamente 100 adolescentes com antecedentes familiares para DM2 e outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença, não tendo sido encontrado casos de diabetes.

Atualmente há um questionamento quanto à afirmação de que estaria havendo uma epidemia de DM2 entre os jovens. No maior e mais recente estudo populacional sobre a incidência de diabetes na juventude (0-19 anos), o SEARCH for Diabetes in Youth Study, a prevalência de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000 jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias étnicas. É neste grupo de alto risco que realmente a incidência tem aumentado significativamente.

O aumento registrado na prevalência da obesidade na adolescência nos últimos anos explicaria, em grande parte, o avanço do DM2 nas populações jovens, assim como o desenvolvimento metabólico, associada a doenças cardiovasculares na maturidade (C, C, B). Estudos recentes em adolescentes com DM2 evidenciam o efeito do diabetes e da obesidade sobre a complacência vascular, aumentando a rigidez dos vasos e demonstrando que o DM2 de início precoce pode ser mais agressivo do ponto de vista cardiovascular do que têm adultos (A, C, B). As elevadas taxas de obesidade na infância e na adolescência estão relacionadas com o sedentarismo crescente e a mudança nos hábitos alimentares, freqüentemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas.

Uma das grandes preocupações do diagnóstico de DM2 no jovem é que algumas comorbidades, como a nefropatia, apresentam-se tão comuns na criança como no adulto. E este desenvolvimento de complicações precoces terá implicações para o resto da vida tanto para criança como para o orçamento da saúde pública.

HISTÓRIA DA DESCOBERTA DA INSULINA

llA descoberta da insulina foi um dos acontecimentos mais significativos da história da Medicina. Durante os anos de 1910-1920, Oscar Minkowski e outros estudiosos tentaram, sem sucesso, encontrar e retirar o extrato existente nas células de Langerhans pancreáticas, relacionado ao aumento dos níveis de glicose no sangue. Por isso, indivíduos com DM, até o ano de 1992, eram tratados apenas com dietas extremamente restritivas, que contribuíam ainda mais para perda de peso e não reduziam os altos índices de mortalidade da época.

Em 1921, o médico Frederick Grant Banting e seu assistente, Charles Best, isolaram o extrato produzido pelo pâncreas, posteriormente denominado de insulina, enquanto trabalhavam no laboratório de John Macleod, chefe do Departamento de Fisiologia da Universidade de Toronto e estudioso sobre o metabolismo da glicose. Banting e Best extraíram o material do pâncreas de cachorros e o utilizam para manter vivos os animais diabéticos.

James Bertram Collip, bioquímico que se uniu ao grupo de pesquisa de Banting e Macleod em 1922, descobriu que, purificando esse extrato, os efeitos colaterais eram bem menores. A insulina foi, então utilizada neste mesmo ano, com sucesso, em Leonard Thompson, um menino de 14 anos, portador do DM1 desde 1919. Em 1923, o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina foi dado a Banting e Macleod, que dividiram o mesmo com Best e Collip. 

Em 1936, Hans Christian Hagedorn descobriu que a adição de protamina de peixe mantinha a insulina em suspensão, fazendo com que fosse absorvida mais lentamente pelo tecido subcutâneo, prolongando seu efeito , mas precisava da adição de um neutralizante antes do seu uso. Scott e Fisher, dois anos depois, descobriram que o zinco conseguia prolongar ainda mais o tempo de funcionamento da insulina e desenvolveram a insulina protamina-zinco (NPH) que só necessitava, antes de utilizada, ser agitada. 

Nos primeiros 60 anos após a descoberta da insulina, apenas as insulinas suína e bovina eram disponíveis no mercado. Estas apresentavam impurezas, que provocavam reações locais, como alergias, abscessos e lipodistrofias. A insulina humana foi criada com o surgimento da tecnologia de DNA recombinante em 1978, tornando-se amplamente utilizada a partir da década de 80.

Na busca do melhor controle glicêmico, com glicemias o mais próximo do normal, a fim de evitar complicações, tornou-se importante desenvolver insulina, com menor risco de hipoglicemia, criando-se os análogos de insulina. 

Os análogos de insulina (lispro, asparte, glargina, detemir...) conseguem proporcionar aos pacientes com diabetes um melhor controle da doença e principalmente mais qualidade de vida.

COMO PRESCREVER O EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Diferença entre exercício e atividade física 

Os termos exercício e atividade física em geral são usados de forma semelhante, porém embora sejam utilizados como se representassem a mesma situação, tem definições diferentes. Atividade física corresponde ao movimento do corpo em atividade de rotina, enquanto exercício é uma atividade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance física, como, por exemplo, caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vários esportes.

Exercício de resistência

Exercício de resistência corresponde a movimentos que usam força muscular para mover um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levantamento de peso e exercícios usando aparelhos com pesos.

Recomendações de exercício físico em diabetes mellitus tipo 2

Existem evidências consistentes dos efeitos benéficos do exercício no diabetes mellitus tipo 2 (DM2):

1. Melhora o controle glicêmico, reduzindo a hemoglobina glicada (HbA1c), independente da redução do peso corporal.

2. Reduz o risco cardiovascular.

3. Reduz a pressão arterial.

4. Contribui para o programa de redução de peso, podendo favorecer a redução do índice de massa corporal (IMC).

5. Melhora a autoestima.

6. Previne o aparecimento de DM2 em indivíduos com risco elevado.

Avaliação pré-exercício 

Em alguns pacientes com DM é necessária a realização de um teste ergométrico antes do início de um programa de exercícios.Tipo de exercício

Exercício aeróbico, como, por exemplo, caminhada, ciclismo, natação, dança, entre outros.

Exercício de resistência é também eficaz na melhora do controle glicêmico em DM2. Uso de exercícios que envolvam os grandes grupos musculares, neste caso, duas vezes /semana.

Freqüência do exercício

Três a cinco vezes por semana.

Duração do exercício

• Diário: 30 a 60 minutos

• Semanal: 150 minutos

• Contínuos de moderada intensidade.

• 75 minutos por semana de exercício vigoroso ou uma combinação dos dois.

Prescrição de exercício de resistência

Três vezes por semana, incluindo os grandes grupos musculares, progredindo para três séries de oito a dez repetições com peso que não suporte mais do que essas repetições. Intensidades mais leves dos exercícios são úteis, mas com menores efeitos metabólicos.

Exercícios na prevenção de DM2

Incremento da atividade física e discreta perda de peso reduzem a incidência de DM2 em indivíduos com tolerância reduzida à glicose. Estão indicados pelo menos 150 minutos por semana de exercício comedido associado à dieta moderada em restrição energética para prevenção do DM em indivíduos de risco.

Portanto, se você é diabético, MEXA-SE. O DIABETES NÃO DISCRIMINA.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

DIA MUNDIAL DO DIABETES CHEGOU A HORA DE SE PREPARAR

O DIABETES MATA 01 PESSOA A CADA 08 SEGUNDOS/O DIABETES NÃO DISCRIMINA.

Em 14 de novembro, acontece o dia mundial do Diabetes. A data foi definida pela International Diabetes Federation (IDF), que é vinculada a Organização Mundial da Saúde (O.M.S), em 2007 a Assembléia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU) aprovou a resolução nº 61/225, que considera o Diabetes um problema de saúde pública. Além disso, convoca os países a divulgarem esse dia como forma de alerta, de modo a fazer com que os governos definam políticas e suporte adequados para os pacientes.

O dia foi escolhido por ser a data de nascimento do Dr. Banting, o médico é vencedor do Prêmio Nobel de Fisiologia de 1923, ele é considerado um dos descobridores da insulina. Este ano, em uma assembléia na ONU, foi reforçada a importância do Diabetes e o Brasil ganhou destaque com a presença da Presidente Dilma Rousseff, abordando as doenças crônicas não transmissíveis. A Sociedade Brasileira de Diabetes (S.B.D) estimulando Entidades e o público a se engajarem nas atividades para promover o Dia Mundial do Diabetes. Desde 2005, a ação vem se intensificando e aumentando por todo país.

A S.B.D observou que para atender as necessidades ao pública, seria interessante estender o período e, desde 2010, foi proposta  a Semana do Diabetes, sem perder a força do Dia Mundial – 14 de Novembro – Em que se concentram  á maioria das atividades realizadas pelo mundo inteiro. 

Precisamos incentivar o sentimento de solidariedade e parceria das entidades com o público e profissional da saúde. “Só com o apoio de todos poderemos conseguir”. O trabalho precisa ter uma só voz, coeso e tendo como meta a melhoria da qualidade de vida de nossos pacientes. O site do Dia Mundial do Diabetes (www.diamundialdodiabetes.org.br) concentram as informações e dá apoio as atividades que estão acontecendo em todo Brasil.

Há explicações sobre a campanha, materiais para imprensa e para o apoio à divulgação.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

TABAGISMO – POR QUE O CIGARRO FAZ TÃO MAL À SAÚDE?

Porque ao ser queimado o tabaco, produz mais de 4.500 substâncias, a maior parte delas com potencial de causar malefícios à saúde algumas causam danos ao pulmão, outras como a nicotina, atuam no cérebro e levam à dependência física.

O tabagismo é um dos maiores problemas de saúde do mundo, sendo responsável por 30% de os cânceres e por mais 90% dos tumores do pulmão. Está ainda associado à bronquite crônica, ao enfisema pulmonar e a inúmeros outros problemas de saúde. È uma problema que está fora de controle.

Só no Brasil existem mais de 35 milhões de consumidores de cigarro. As pessoas começam a fumar por que tem vontade, mas muitos não conseguem abandonar o tabaco, mesmo quando assim o desejam e sabem do seu malefício. Isso se chama dependência. O tabagismo é uma condição que pode ser combatida com determinação, ajuda profissional e medicamento, e a maior taxa de sucesso no tratamento ocorre quando se combinam esses três ingredientes. 

O tabagismo é responsável por 30% de todos os cânceres (entre eles o de BOCA, LARINGE, PÂNCREAS, BEXIGA E RIM) e por mais de 90% dos tumores de pulmão. O cigarro é responsável por mais de 80% dos casos de BRONQUITE CRÔNICA e ENFISEMA PULMONAR e cerca de 20% dos casos de ANGINA e INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E DE DERRAME CEREBRAL. 

Quanto maior a exposição ao fumo, com charuto, por exemplo, maior o risco de se desenvolver doenças relacionadas ao consumo de tabaco. O cigarro light não é melhor por ter baixas concentrações de nicotina porque o fumante acaba inalando o tabaco mais profundamente, o que aumenta a exposição às demais substâncias. 

No Brasil existem mais de 35 milhões de consumidores de cigarro e cerca de 50 mil internações – 80 mil mortes ao ano são relacionadas ao tabagismo.

A Organização Mundial de Saúde (O.M.S) estima que, de toda a população do mundo entre jovens e adultos – 47% dos homens e 12% das mulheres fumarão – estima-se que 2011 mais de 05 milhões de fumantes vão morrer de ataque cardíaco, derrame, câncer, doenças do pulmão e outras provocadas pelo consumo de tabaco. Isso não inclui os mais de 600 mil fumantes passivos ( não fumantes expostos a fumaça de cigarro).

Lembre-se, que independente do tempo de exposição do tabaco e a idade do indivíduo, sempre existem ganhos com a interrupção do tabagismo, mesmo para quem fuma há muitos anos. Já a partir de 02 semanas de interrupção, detecta-se melhor desempenho cardiovascular e os efeitos benéficos aumentam ao longo do tempo.

ABUSO DE DROGAS E A RELAÇÃO COM ACIDENTES GRAVES

llO uso abusivo de medicamentos, bebidas alcoólicas e drogas ilícitas são um problema universal e seu reconhecimento nem sempre é fácil.

Essas substâncias atuam direta ou indiretamente no cérebro levando a perda de inibição, sensação de bem estar, alterações da percepção visual e euforia, entre outros. O uso contínuo pode ocasionar dependência e levar ao consumo de dose cada vez maior.

Existem medicamentos que estão mais sujeitos a um consumo abusivo. Qualquer produto farmacêutico que modifique a qualidade das informações que chegam ao sistema nervoso central (cérebro) ou altere diretamente seu funcionamento pode ser aspirina, por exemplo – ou medicamentos para reduzir a ansiedade, induzir o sono, inibir o apetite ou para doenças psiquiátricas. O que caracteriza o uso abusivo é a condição de dependência e a necessidade de utilizar doses cada vez maiores, com claros riscos para a saúde. Existem drogas que são consideradas recreacionais, que são substâncias que não tem finalidade terapêutica e são utilizadas com o intuito de promover alteração na percepção ou no comportamento do usuário.

Algumas delas, como o álcool e cafeína, são lícitas e chegam a ser consumidas em grande escala, com níveis de complicações muito diferentes entre si. 

Outras, ilícitas, possuem grande potencial de dependência e de prejuízo à saúde, o consumo de bebidas alcoólicas tanto agudo como crônico – associa-se a maior risco de envolvimento em acidentes (muitas mortes ocorridas recentemente em acidentes de trânsito, atropelamento etc., com grande repercussão na mídia), atos de violência leva a diversos problemas de saúde. Já a utilização da cafeína não é associada aos riscos de tal magnitude.

As drogas ilícitas mais conhecidas são: maconha (cannabis); cocaína e suas apresentações: crack (em pedra) e merla (em pasta); Heroína, que tem grande poder de dependência; anfetaminas e metanfetamina (Ecstasy): cloreto de etila, presente no lança perfume; ácido lisérgico ou LSD.

As drogas ilícitas mais utilizadas no Brasil são a maconha, cocaína e metanfetamina em ordem decrescente de frequência. O consumo de heroína e de ácido lisérgico e bastante reduzido no Brasil. Estima-se que em uma cidade como Osasco pode-se encontrar seis usuários de maconha e dois de cocaína para cada 100 (cem) habitantes.

Com a primeira exposição as drogas que levam a dependência química, lícitas ou não, ocorre cada vez mais precocemente, já a partir dos 10 (dez) anos de idade devemos iniciar as ações de prevenção. O uso abusivo de medicamentos é mais freqüente entre adultos de idade mais avançada.

O QUE VOCÊ DEVE REDUZIR (?) – Consumo do álcool. O álcool deve ser consumido com moderação (01 dose 30 gramas de álcool por semana para mulheres e duas doses para homens ( uma dose equivale a 01 garrafa de cerveja, um copo de 200 ml de vinho, 70 ml de uísque e 75 ml de vodca ou aguardente).

OBESIDADE E APNÉIA DO SONO CAMINHAM JUNTAS E SE RETROALIMENTAM

llO excesso de peso é fator de risco para o distúrbio que parece influenciar o metabolismo das gorduras (colesterol triglicérides).

A associação entre obesidade e distúrbios do sono tem sido constatada há muitos anos, inclusive com relatos na literatura não médica como a história do garoto Joe do Livro The Posthumous Papers of the Pickwick Club publicado em 1836, que era obeso, roncador e que apresentava intensa sonolência durante o dia, o que o levava a adormecer nas situações mais inusitadas.

Com o surgimento de novos exames diagnósticos como a polissonografia a relação entre esses sintomas começou a se tornar mais clara até o reconhecimento e a descrição da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (S.A.O.S).

O sobrepeso tem grande influência no desenvolvimento da S.A.O.S., na medida em que o acúmulo de gordura na região da faringe além de causar estreitamento de sua luz (Diâmetro) altera as propriedades físicas da região, favorecendo um maior colapso.

Dessa forma a obesidade também é considerada um dos principais fatores de risco para a síndrome. 

A Associação entre essas duas condições parece ser muito mais complexa. Estudos comprovam que a apnéia do sono, por sua vez, teria influência no metabolismo Lipídico, tanto em nível hormonal quanto na expressão de genes que influenciam e contribuem para o paciente acumular gordura. Forma-se, portanto um cielo vicioso, no qual a obesidade leva ao aparecimento da S.A.O.S., enquanto esta estimula o acúmulo de gordura, dificultando a perda de peso.

Atualmente fica clara a necessidade de que o tratamento desses pacientes deve compreender ações conjuntas para combater as duas condições, a utilização de aparelho de pressão positiva contínua de vias aéreas (C.A.A.P.) pode reduzir a sonolência e motivar pacientes a emagrecer o que ajuda a melhorar, mesmo que parcialmente, o distúrbio do sono.

Reduções de cerca de 10% da massa corporal já diminuem significativamente a gravidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono.

A apnéia também tem relação direta com a resistência à ação da insulina que é um dos fatores que contribuem para o aparecimento do Diabetes. Não deixe o alimento ganhar o jogo na etiologia da obesidade, procure seu médico e comece a mudar seu estilo de vida. Lembre-se que o cerne da questão é diminuir a quantidade de alimentos, impor limites na quantidade não significa ser restritivo, mas sim racional para se ter sucesso e sustentabilidade na perda de peso.

EMAGRECEDOR É MANTIDO PELA ANVISA

llProibido em vários países, o emagrecedor Sibutramina continuará sendo vendido no Brasil, mas com regras bem restritivas – Decidiu a Anvisa  - com a exigência de receituário especial “B2” e exigência obrigatória do preenchimento de Termo de responsabilidade do prescritor (médico) que acompanha a notificação de receita definida na resolução 51 de 06/10/2011. A Farmácia deverá preencher os campos específicos do médico, do farmacêutico responsável e do paciente retendo uma via e entregando outra via ao paciente. Já os derivados anfetamínicos foram vetados conforme resolução de nº 52 de 06/10/2011, ficando vedada a fabricação, importação, exportação, distribuição, manipulação, prescrição, dispensação, o aviamento, comércio e  o uso de medicamento ou formulas medicamentosas que contenham as substancias anfepramona, femproporex e mazindoe. O prazo de 60 dias referido na resolução 51 é para que haja adaptação às novas exigências de prescrição da sibutramina.

Na minha opinião a decisão da ANVISA não é a ideal e um terço dos pacientes ficará sem opção de tratamento, já que  o Victoza  que surgiu recentemente é uma medicação cara, que poderá ser utilizada pelos mais ricos com certeza  e os pobres serão os maiores prejudicados. O lado bom foi manter a Sibutramina e o ruim de proibir  os outros três remédios pois eles são necessários para cerca de um terço dos pacientes que não toleram bem a Sibutramina. A retirada do mercado deixará esses doentes sem nenhuma opção. Essas drogas estão no mercado há 40 anos. A agência com certeza usa de uma estratégia para diminuir o impacto (numa primeira etapa) e a reação da comunidade científica para depois em outra etapa proibir definitivamente a Sibutramina. 

O conselho Federal de Medicina, no entanto, já avisou que vai ingressar na Justiça contra a proibição. A pratica clinica é sim importante e nunca ninguém morreu usando medicamentos derivados anfetaminicos porque somente agora a anvisa depois de 40 anos de utilização dos medicamentos alega que eles não reúnem estudos suficientes que comprovem sua eficácia e segurança.? O que a ANVISA deveria ter feito era impor maior controle para que os medicamentos fossem utilizados por quem realmente necessita, pois quem perde mais uma vez com estas decisões políticas é o paciente que fica sem opção de tratamento e somente valoriza e sabe da importância de ter drogas para ajudar no tratamento da obesidade é quem tem o problema. O controle  do sobrepeso e da obesidade é muito complexo  e depende de muitos outros fatores principalmente psíquico, portanto não basta impor ao paciente dietas restritivas e indicação de atividade física sem lhe oferecer ajuda, já que o desejo de comer em muitos casos é incontrolável e o alimento por ser prazeroso, ganha o jogo na maioria das vezes.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

Diagnóstico da obesidade infantil

Embora o IMC (índice de massa corporal) seja usado comumente para classificação da obesidade no adulto, seu uso em crianças e adolescentes é inadequado. Na faixa etária pediátrica, a obesidade pode ser diagnosticada pela avaliação do peso atual em relação ao peso esperado em determinada idade e sexo, há diagnóstico de obesidade. A avaliação do estado nutricional para crianças maiores que cinco anos é realizada de acordo com gráficos de percentil do IMC para idade e sexo. Tais gráficos são fundamentais tanto para o diagnóstico quanto para avaliação do progresso do paciente durante o tratamento. Somente visualizando o gráfico da criança é que podemos verificar o quanto pequenas variações no peso e, consequentemente, no IMC podem ser significantes.

A Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde do Brasil adota os gráficos desenvolvidos pela OMS em 2007, que consideram pontos de corte para sobrepeso e obesidade, e podem ser utilizados para crianças com idade superior a cinco anos.

A avaliação da adiposidade pelas medidas de pregas cutâneas é pouco reprodutível, e sua utilidade na prática clínica é limitada. Outros exames para a avaliação de quantidade de gordura corporal, como bioimpedância, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e densitometria também não são utilizados rotineiramente.

A consequência mais relevante da obesidade infantil é sua persistência na idade adulta. Isso é mais provável quando os pais também são obesos, quando a obesidade está presente na adolescência e quando ela se apresenta de forma grave.

A obesidade nessa faixa etária já está associada a maior mortalidade em longo prazo, e este achado independe do peso na idade adulta (risco relativo de 1,5 para mortalidade por todas as causas e 2 para mortalidade por doença).

O sobrepeso na infância e na adolescência é associado a diversas alterações metabólicas e endócrinas, como intolerância à glicose e hiperinsulinemia, condições predisponentes para o desenvolvimento de Diabetes Melitus tipo 2.

Em curto prazo, a obesidade infantil está relacionada a distúrbios psicossociais e a isolamento social. Em pré-adolescentes o sobrepeso está associado à diminuição do contato social, do sucesso acadêmico e do desempenho esportivo. Apesar disso, existe pouca evidência documentada de que nessa faixa etária a autoestima esteja acometida de forma significante. Porém, em adolescentes, existe uma relação inversa entre o peso e a autoestima, e uma relação direta entre o peso e os comportamentos agressivos.

Conhecendo mais sobre a obesidade

llA obesidade desenvolve-se no indivíduo por ação conjunta de fatores ambientais e genéticos. A clássica relação entre o aumento da prevalência de obesidade com o maior consumo energético por maior disponibilidade de alimentos, especialmente os calóricos, ricos em açúcar e gordura, e a diminuição da atividade física, muitas vezes é considerada como causa única de obesidade. No entanto, grandes estudos de gêmeos, tanto adultos quanto crianças, mostram que o ambiente contribui apenas com 30% para determinação do IMC (Índice de Massa Corporal) e aparecimento da obesidade, sendo os demais 70% determinados pela genética.

Vários fatores ambientais determinam o aparecimento da obesidade em indivíduos geneticamente susceptíveis. Um deles é a transferências da população do meio rural para os grandes centros urbanos, com maior disponibilidade de alimentos muito calóricos e uma rotina com menos atividade física. Vários estudos apontam que o nível de atividade física está inversamente relacionado ao IMC.

No Brasil, dados do IBGE mostram um aumento no consumo de alimentos industrializados e uma diminuição no consumo de arroz e feijão, entre 1988 e 2003. Essa substituição pode estar relacionada ao custo, conveniência palatabilidade e disponibilidade. Além disso, tem-se observado um aumento gradativo no tamanho das porções nos últimos anos, o que pode ser explicado também pela heterogeneidade do comportamento dos macro nutrientes em relação à capacidade de inibir a fome e induzir a saciedade. As gorduras têm menor capacidade de suprimir a fome, de induzir a saciedade e ainda têm alta palatabilidade, quando comparadas a outros macro nutrientes.

Na próxima semana falaremos sobre o diagnóstico da obesidade infantil. Até lá.