DIABETES NA GESTAÇÃO RECOMENDAÇÕES PARA O PREPARO E O ACOMPANHAMENTO DA MULHER COM DIABETES DURANTE A GRAVIDEZ

llA disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, sendo o diabetes gestacional a forma mais prevalente e definido como uma alteração da glicemia de qualquer grau que é detectada pela primeira vez durante a gravidez. A ocorrência de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas últimas décadas. Estudo recente na população dos Estados Unidos revelou que o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) está presente  em 7%, e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), em 4,7% das gestações complicadas pelo diabetes.

É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes pré-gestacional pode resultar em complicações graves, pois seu efeito começa na fertilização e implantação, afetando de modo particular a organogênese. Este fato faz aumentar o risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo no crescimento fetal, principalmente nos casos tratados de maneira inadequada. 

Mais recentes recomendações indicam a realização da medida da glicemia de jejum ainda no primeiro trimestre da gestação com o objetivo de detectar a presença de DM em uma fase precoce de gravidez. Caso a glicemia > 126mg/dl ou a hemoglobina glicada (HbA1c)> 6,5%, é provável que se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, mas não diagnosticado previamente. Este rastreamento tem como objetivo prevenir as complicações mais graves nestas mulheres.

ORIENTAÇÕES PRÉ CONCEPCIONAIS

Da adolescência em diante, deve-se aconselhar as mulheres a evitarem a gravidez não planejada. É preciso informar às pacientes e as suas famílias de que forma o diabetes pode complicar a gravidez e como a gravidez pode agravar o diabetes.

Devem-se oferecer cuidado pré-concepcional e aconselhamento às pacientes que planejam engravidar antes que elas descontinuem o método contraceptivo que vêm utilizando. Informá-las também que um bom controle glicêmico antes da concepção e durante toda gravidez reduz, mas não elimina, os riscos de aborto, malformação congênita, natimortalidade e morte neonatal. Disponibilizar ainda um programa de educação continuada que forneça melhor compreensão sobre o binômio diabetes-gravidez no que diz respeito à dieta, contagem de carboidratos, autoaplicação de insulina e automonitoramento de glicemia capilar o mais precocemente possível para mulheres que estejam planejando engravidar. As pacientes devem ser avaliadas quando à presença da nefropatia, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, depressão e disfunções tireodianase; quando diagnosticadas quaisquer dessas doenças, trata-las. 

CIRURGIA PARA DIABETES

llObjetivos: Avaliar o tratamento cirúrgico do diabetes, o efeito das cirurgias, as indicações , as contraindicações e as perspectivas.

O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) tem assumido proporções epidêmicas em vários países do mundo, incluindo o Brasil, sendo o aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade uma das principais explicações para esse fenômeno. A maioria dos autores tem preconizado a redução de peso por meio de mudanças comportamentais (hábitos alimentares, atividade física, suporte psicológico etc.) associadas às vezes, ao uso de anexorígeno como ponto central para controle glicêmico.

Apesar dos avanços obtidos na compreensão dos mecanismos envolvidos na fisiopatogenia da obesidade e sua relação com o diabetes, acrescidos ao surgimento de novos agentes terapêuticos para redução de peso, os resultados a médio e longo prazos continuam desapontadores. Segundo diversos consensos de tratamento, incluindo a posição oficial da Associação Brasileira de Estudos para Obesidade, nos pacientes com obesidade grau III ou mórbida (índice de massa corporal [IMC] > 40Kg/m² ou > a 35 Kg/m²) com comorbidades graves nos quais tenha havido falha dos tratamentos clínicos, a cirurgia antiobesidade ou bariátrica é uma opção terapêutica com eficácia documentada em inúmeros estudos controlados. Apesar da importância da redução do peso resultante do tratamento cirúrgico, este não parece ser o único nem o mais importante fator no controle e, algumas vezes, no desaparecimento do diabetes.

Estudos mostram que o controle glicêmico adequado ocorre em somente 35,8% dos pacientes diabéticos, representando o que se vê na prática clínica diária. Essa percepção do que o diabetes é uma doença crônica e progressiva, de difícil controle, leva a tentativas freqüentes de novas abordagens, que evidentemente necessitam passar por um crivo científico adequado.

Sendo uma patologia milenarmente tratada de forma clínica, uma série de controvérsias éticas surge na análise e aceitação dos procedimentos cirúrgicos. Procedimentos cirúrgicos em diabéticos obesos têm conseguido levar à remissão a longo prazo. A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia com derivação gástrica em Y de Roux, as cirurgias disabsortivas e a cirurgia metabólica são efetivas em controlar o DM2.

Os mecanismos fisiopatológicos pelos quais a cirurgia bariátrica atinge esses resultados ainda não estão totalmente esclarecidos. Acredita-se que as possíveis explicações sejam restrição calórica, perda de peso e alterações hormonais no eixo enteroinsulínico.

A normalização das glicemias ocorre em poucos dias ou semanas após a cirurgia bariátrica em obesos diabéticos antes que haja perda de peso, advogando-se, então, a participação de outros mecanismos, independentes do fator peso, envolvidos no controle metabólico.  

PRINCÍPIOS PARA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS

llA ciência tem evidenciado que a terapia nutricional é parte integrante na prevenção, no tratamento e no gerenciamento de diabetes mellitus.

 A terapia nutricional em diabetes tem como alvo manter ou melhorar o estado nutricional, a saúde fisiológica e a qualidade de vida do indivíduo, bem como prevenir e tratar complicações a curto prazo e longo prazos  e as comorbidades associadas.

É bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle glicêmico, promovendo redução de 1% a 2% nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), independente do tipo de diabetes e do tempo de diagnóstico. Sabe-se também que, quando associado a outros componentes do cuidado em diabetes, o acompanhamento nutricional pode melhorar ainda mais os parâmetros clínicos e metabólicos dessa doença. 

O cuidado nutricional também demonstrou ser eficaz na prevenção do DM tipo 2. Embora o aparecimento do DM tipo 1 não seja evitável, o DM2 pode ser retardado ou prevenido com modificações no estilo de vida, que incluem dieta e atividade física. Com base na revisão de estudos em que a terapia nutricional foi aplicada e estudos que implementaram as intervenções de estilo de vida, incluindo terapia intensiva e acompanhamento nutricional, a American Dietetic Association (ADA) conclui que a terapia nutricional é eficaz em reduzir a incidência do DM2.

A importância da prevenção do DM2 é reforçada pelo substancial aumento na prevalência desta doença nos últimos anos em todo o mundo.

Apesar de a suscetibilidade genética parecer desempenhar importante papel na ocorrência do DM2, a atual epidemia provavelmente reflete mudanças no estilo de vida, caracterizadas pelo aumento da ingestão energética e pela diminuição da atividade física, o que parece ter promovido, em conjunto com o sobrepeso e obesidade, importantes fatores de risco para o desenvolvimento desta doença crônica.

Programas estruturados que enfatizam mudanças no estilo de vida, incluindo educação nutricional, redução de gorduras (menos de 30% da ingestão energética, atividade física regular e contato regular com profissionais da saúde, podem conduzir à perda, em longo prazo, de cerca de 5% a 7% do peso corporal.

As diretrizes nutricionais publicadas por importantes órgãos como ADA e European Association for Study of DM (EASD), sobre tratamento do diabetes enfatizam que alcançar as metas de tratamento propostas nesta doença crônica requer esforço que envolve a equipe de saúde composta por educadores em DM, um nutricionista especializado e a pessoa com diabetes.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO JOVEM

O aumento de incidência do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre crianças e adolescentes vem sendo observado em várias regiões do mundo. Ainda não são conhecidos os motivos responsáveis pela eclosão da doença nessa faixa etária. Inicialmente, há duas décadas, estes relatos referiam-se a grupos homogêneos com maior suscetibilidade à doença - índios americanos e canadenses, e há dez anos envolvendo minorias étnicas, principalmente os americanos de origem hispânica e os afro-americanos, além da descrição do aumento em 20vezes na incidência do DM2 na população de adolescentes japoneses. No Japão, o DM2 em jovens é mais comum que o diabetes mellitus tipo (DM1). Apesar de terem sido feitos novos relatos de DM2 entre os jovens europeus, sua prevalência é ainda inferior à da população americana, na qual representam 8% a 45% dos novos casos de diabetes.

No Brasil, entretanto, os estudos ainda são raros. Recentemente foi avaliado um grupo de aproximadamente 100 adolescentes com antecedentes familiares para DM2 e outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença, não tendo sido encontrado casos de diabetes.

Atualmente há um questionamento quanto à afirmação de que estaria havendo uma epidemia de DM2 entre os jovens. No maior e mais recente estudo populacional sobre a incidência de diabetes na juventude (0-19 anos), o SEARCH for Diabetes in Youth Study, a prevalência de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000 jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias étnicas. É neste grupo de alto risco que realmente a incidência tem aumentado significativamente.

O aumento registrado na prevalência da obesidade na adolescência nos últimos anos explicaria, em grande parte, o avanço do DM2 nas populações jovens, assim como o desenvolvimento metabólico, associada a doenças cardiovasculares na maturidade (C, C, B). Estudos recentes em adolescentes com DM2 evidenciam o efeito do diabetes e da obesidade sobre a complacência vascular, aumentando a rigidez dos vasos e demonstrando que o DM2 de início precoce pode ser mais agressivo do ponto de vista cardiovascular do que têm adultos (A, C, B). As elevadas taxas de obesidade na infância e na adolescência estão relacionadas com o sedentarismo crescente e a mudança nos hábitos alimentares, freqüentemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas.

Uma das grandes preocupações do diagnóstico de DM2 no jovem é que algumas comorbidades, como a nefropatia, apresentam-se tão comuns na criança como no adulto. E este desenvolvimento de complicações precoces terá implicações para o resto da vida tanto para criança como para o orçamento da saúde pública.