RETINOPATIA DIABÉTICA

llDefinida como uma complicação microvascular específica do diabetes mellitus (DM), a retinopatia diabética (RD) constitui a principal causa de cegueira evitável na população economicamente ativa (20-74), sobretudo quando a doença chega a seu estágio proliferativo, caracterizado pela presença de neovascularização na retina e/ou no disco óptico. Para ter uma idéia, identificam-se sinais de RD em cerca de um terço dos 246 milhões de portadores do DM. Após 15-20 anos do diagnóstico, a retinopatia ocorre em quase todos os pacientes com diabetes tipo 1 e em mais de 60% daqueles com diabetes tipo 2. 

Estudos epidemiológicos sugerem que a doença ocular, ainda que na forma leve, associa-se ao dobro ou até ao triplo de risco de infarto do miocárdio, síndrome coronariana e falência do miocárdio, de modo independente dos fatores de risco cardiovasculares. O fato é que a retinopatia parece ser um marcador de doença sistêmica, devendo-se portanto, intensificar o acompanhamento clínico desses pacientes. Na prática, a Academia Americana de Oftalmologia recomenda o primeiro exame oftalmológico entre três e cinco anos após o diagnóstico de diabetes tipo 1 ou, então logo após a confirmação da doença endócrina, no caso de diabetes tipo 2. A avaliação tem que incluir exame de fundo de olho com oftalmoscopia indireta e/ou retinografia.

A periodicidade desses testes deve ser anual, independentemente do tipo DM.

A avaliação mais freqüente e a utilização de outros exames, como angiofluoresceinografia e a tomografia de coerência óptica (OCT), podem ser úteis para o acompanhamento da evolução do quadro ou da estratégia terapêutica em pacientes selecionados. Uma vez feito o diagnóstico da RD, a fotocoagulação com laser permanece como a essência da terapia oftalmológica da condição, embora os estudos clínicos já apontem benéficos anatômicos e visuais para os portadores de maculopatia e retinopatia diabética proliferativa após a injeção de anticorpos que bloqueiam o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF).

A cirurgia de vitrectomia vem sendo indicada para tratamento do edema macular refratário ao laser, especialmente na presença de componentes tradicionais, tais como tração vitreomacular, membrana epirretiniana e deslocamento de retina próximo à região da mácula.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

PUBERDADE PRECOCE

llA puberdade é o período que corresponde ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ocorrendo geralmente entre os 8 e 13 anos de idade, nas meninas, e dos 9 aos 14 anos, nos meninos.

O processo normal se dá a partir da maturidade das gônadas (ovários e testículos) e do aumento da produção de androgênios pelas glândulas suprarrenais. Nas meninas, inicia-se com o aparecimento das mamas (telarca), do aceleramento do crescimento linear e da menarca, que ocorre aproximadamente dois anos após a telarca. Nos meninos, começa com o aumento dos testículos (gonadarca), acompanhado pela pubarca e pelo crescimento linear.

A puberdade é considerada precoce quando emerge antes dos 8 anos, nas meninas, e antes dos 9 anos, nos meninos, sendo classificada em três tipos: puberdade dependente e gonadotrofinas, ou central, puberdade precoce independente de gonadotrofinas, ou periférica, e variantes normais do desenvolvimento puberal, nas quais um dos caracteres sexuais secundários (telarca, pubarca ou menarca) pode estar desenvolvido isoladamente sem que haja outros sinais de maturação sexual. Esse processo, contudo é benigno e autolimitado.

Cerca de 5% da população geral entra na puberdade fora da idade usual, antes ou depois do período normal. A precocidade puberal, no entanto, é cerca de 10 a 20 vezes mais prevalentes nas meninas do que nos meninos. A origem étnica também exerce influência no desencadeamento desse processo. Os afrodescendentes, por exemplo,tendem a se tornar púberes antecipadamente.

A puberdade precoce central é resultante da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Tem como maior conseqüência clínica, a baixa estatura na idade adulta, caso a criança não seja tratada adequadamente.

Causas da precocidade puberal

• Idiopática

• Genética

• Doenças do sistema nervoso central:

• Hamartomas hipotalâmicos

• Tumores: astrocitomas, craniofaringiomas, gliomas, ependimomas, neurofibromas e disgerminomas

• Infecções e processos inflamatórios do sistema nervoso central

• Outras: cisto supresselar, cisto aracnóideo, hidrocefalia, displasia septo-óptica, meningomielocele e malformações vasculares

• Exposição prolongada a andrógenos

De qualquer modo, é imprescindível proceder a uma investigação cuidadosa da etiologia da disfunção puberal, ainda que a maioria dos casos seja idiopática. O fato é que apenas 10% das meninas com esse tipo de puberdade apresentam alguma associação com doenças no sistema nervoso central. Não há regra geral, porém na prática clínica, observa-se que quanto mais cedo a puberdade se manifestar, maior o risco de existirem alterações orgânicas associadas.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

OSTEOPOROSE

llA osteoporose é uma doença que leva à fragilidade dos ossos, aumentando o risco da ocorrência de fraturas. Apesar da osteoporose acometer, com mais freqüência, mulheres na pós-menopausa, ela pode ocorrer em ambos os sexos. Sua complicação mais temida é a fratura osteoporótica, que é mais freqüente na coluna vertebral, no fêmur e no punho.

FATORES DE RISCO

Quanto maior a idade, maior o risco de apresentar osteoporose em ambos os sexos, sendo que as mulheres são afetadas mais precocemente em razão das modificações do perfil hormonal na menopausa. Segundo dados americanos, uma em cada três mulheres brancas terá uma fratura osteoporótica após a menopausa.

 Outros fatores de risco são: antecedente familiar de osteoporose, composição corporal magra, menopausa precoce, doenças crônicas na infância e, particularmente, na adolescência (que é a fase essencial para a aquisição de massa óssea), dieta pobre em cálcio (presente no leite e derivados), tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, doenças renais, hepáticas e pulmonares crônicas, câncer, doenças intestinais que causam má absorção de nutrientes e o uso prolongado do costicosteróides.

A atividade física estimula a formação óssea principalmente por meio do fortalecimento da massa muscular. Estão indicados exercícios com peso e de impacto, como correr, caminhar e pedalar. 

COMO DIAGNOSTICAR A DOENÇA

O exame de densitometria óssea é o melhor método para avaliação da osteoporose.

A densitometria é um exame rápido, indolor e que envolve doses de radiação tão pequenas quanto às recebidas em um dia de sol na praia. O teste quantifica a massa óssea por meio de sua densidade e informa se o valor obtido está dentro do esperado ou menor, comparando com uma população de adultos jovens. As regiões mais comumente estudadas são o fêmur e as vértebras lombares, por ser sede das fraturas osteoporóticas mais freqüentes. 

Como o metabolismo do osso é muito lento, a densitometria óssea deve ser repetida em intervalos de, no mínimo, 1 a 2 anos, salvo em casos especiais. 

 Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor será a resposta ao tratamento. Medidas como o aumento de ingestão de cálcio, a prática regular de exercícios físicos e a exposição solar são recomendadas. Atualmente existem várias medicações que podem diminuir a velocidade de perda óssea ou até estimular a sua formação, que podem ser indicadas pelo médico a depender de cada caso.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

H.P.V PAPILOMAVÍRUS

ll O HPV é um vírus muito comum que afeta tanto homens quanto mulheres. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV. Alguns deles causam verrugas nas mãos, nos genitais e nos pés. Entretanto, a maioria não causa nenhum tipo de sintoma e desaparece sem qualquer tratamento.

Cerca de 30 tipos de HPV são conhecidos como HPV genitais, porque afetam a área genital. Alguns provocam mudanças nas células do revestimento do colo do útero. Caso não sejam tratadas, essas células anormais podem se tornar células cancerosas. Outros tipos de HPV causam verrugas genitais e modificações benignas (anormais, mas não cancerosas). Outros tipos de HPV provocam resultados anormais no exame de Papanicolau.

O HPV é provavelmente mais comum do que você pensa. Em 2001, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que cerca de 630 milhões de pessoas (9%-13%) estavam infectadas com o HPV. Atualmente, estima-se que na cidade de São Paulo pelo menos 25% dos indivíduos adultos com atividade sexual tiveram contato ou são portadores do vírus.

Qualquer pessoa que tenha qualquer tipo de contato sexual. É excepcional, porém é possível adquirir o vírus sem a ocorrência de intercurso sexual. O HPV é altamente contagioso; assim pode-se adquiri-lo com uma única exposição.

Para a maioria das pessoas que têm o HPV, as defesas do corpo são suficientes para eliminar o vírus. Entretanto, para algumas, certos tipos de HPV podem desenvolver verrugas genitais ou alterações benignas no colo do útero, na vagina e na vulva.

No caso das mulheres, a maioria fica sabendo que tem o HPV por intermédio do resultado anormal do exame de Papanicolau. Esse exame é feito com a coleta de material durante a consulta ginecológica e permite a detecção de células anormais no revestimento do colo do útero. Outro teste- o do DNA do HPV ou captura híbrida para o HPV – está disponível nos laboratórios e consultórios para a detecção dos tipos de HPV relacionados ao câncer de colo de útero.

Também nos homens as manifestações clínicas mais comuns são as verrugas genitais, causadas pelos tipos 6 e 11 do vírus. Mas alguns tipos de HPV de alto risco, como o 16 e o 18, também causam câncer, como os de pênis e de ânus.

Para reduzir o risco de infecções genitais pelo HPV, você deve evitar qualquer tipo de atividade sexual que envolva o contato genital ou limitar o número de parceiros sexuais. 

Não existe forma de prevenção 100% segura, já que o HPV pode ser transmitido até mesmo por meio de um objeto. Calcula-se que o uso da camisinha consiga barrar entre 70% e 80% das transmissões. A novidade foi a chegada, em 2006, da primeira vacina capaz de prevenir a infecção pelos dois tipos mais comuns.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

DISFUNÇÃO ERÉTIL

llA disfunção erétil, também chamada em ocasiões de “impotência”, é a incapacidade de alcançar ou manter a ereção suficientemente estável para ter relações sexuais. Em geral, após dois meses sem poder manter ereções, considera-se que o paciente sofre de disfunção erétil.

A palavra “impotência” também pode ser usada para descrever outros problemas que interferem com o ato sexual, problemas vinculados com a ejaculação e orgasmos. É importante associar a deficiência de testosterona com a disfunção erétil e não a impotência, já que esta última pode estar relacionada com outras causas.

A incidência da disfunção erétil aumenta com a idade; cerca de 5% dos homens de 40 anos e entre 15% e 25% dos homens com mais de 65 anos sofrem de disfunção erétil. Nos homens mais velhos, a disfunção erétil em geral tem a sua origem em doenças concomitantes, acidentes ou efeitos secundários de algum medicamento. Qualquer desordem que cause uma lesão nos nervos ou impede a passagem de sangue ao pênis tem o potencial de causar disfunção erétil.

QUAIS SÃO AS CAUSAS DA DISFUNÇÃO ERÉTIL?

Doenças como diabetes, doenças renais, alcoolismo crônico, esclerose múltipla, aterosclerose, doenças cardiovasculares e doenças neurológicas representam 70% das causas de disfunção erétil.

Medicamentos, como os anti-hipertensivos, anti-histamínicos e antidepressivos, tranqüilizantes, supressores do apetite e a cimetidina (medicamento para úlcera gástrica) podem causar disfunção erétil como efeito secundário e outros fatores psicológicos, como estresse, ansiedade, sentimento de culpa, depressão, baixa auto-estima e medo do fracasso sexual são a causa de 10 e 20% dos casos de disfunção erétil.

Outros fatores como o tabagismo, que afeta o fluxo sanguíneo nas veias e artérias, e as anormalidades hormonais, como a deficiência de testosterona, estão associados à disfunção erétil.

COMO A TESTOSTERONA INTERVEM NA DISFUNÇÃO ERÉTIL?

No entanto, o ambiente emocional do indivíduo é de primordial importância como causa de disfunção erétil já que são vários hormônios que atuam nos órgãos sexuais no homem. A complexidade da disfunção erétil é focalizada na conexão entre os componentes estruturais dos órgãos sexuais e os componentes neurológicos que regulam a atividade vascular. É por isto que a perda de androgênios concretamente de testosterona, ou qualquer alteração nestes sistemas podem causar disfunção erétil.

O TRATAMENTO HORMONAL PODE AJUDAR A MELHORAR A DISFUNÇÃO ERÉTIL?

A terapia com testosterona pode melhorar a energia, o estado de ânimo, a densidade dos ossos, aumentar a massa muscular e intensificar o interesse sexual nos homens de idade avançada que têm níveis deficientes de testosterona.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

DESENVOLVIMENTO DAS INSULINAS HUMANAS

llDurante muitos anos, as insulinas suína e bovina eram as únicas disponíveis para administração exógena. O surgimento da tecnologia de DNA recombinante permitiu a síntese de uma insulina “humana” e tornou desnecessário extrair insulina do tecido pancreático de animais. A produção da primeira insulina por DNA recombinante, em que a parte do gene da insulina ou pró-insulina é introduzida no genoma da bactéria Escherichia coli ou fungo Saccharomyces cerevisiae, foi anunciada em 1978 e tornou-se mais amplamente utilizada desde a década de 1980. A insulina humana tem como vantagens a menor imunogenicidade, menos reações locais e menor indução de anticorpos antiinsulina, quando comparada às insulinas bovina e suína, mesmo altamente purificada. O primeiro paciente a fazer uso da insulina humana biossintética foi um jovem de 18 anos que apresentava controle glicêmico ruim, apesar de ter sido aumentada progressivamente a dose diária de insulina, de 50 para mais de 110 unidades ao dia. Anticorpos antiinsulina eram extremamente elevados nesse paciente. Entretanto, dois dias após o início do uso da insulina humana, suas necessidades de insulina diárias caíram para 65 unidades ao dia.

DESENVOLVIMENTO DOS ANÁLOGOS DE INSULINA

A estrutura exata de aminoácidos da insulina foi descrita por Frederick Sanger, o qual recebeu o Prêmio Nobel em Química de 1958 por seu trabalho na estrutura de proteínas, especialmente da insulina. A identificação da estrutura permitiu importantes avanços na insulinoterapia, pois modificações de estrutura visando alterar o tempo de ação da insulina passaram a ser pesquisadas, dando origem, mais tarde aos análogos de insulina, ou seja, moléculas de insulina produzidas por DNA recombinante modificadas em laboratório.

A busca por análogos de insulina impôs-se, sobretudo pelo entendimento de que manter a glicemia próximo da normalidade reduzia o risco de complicações crônicas. Nesse sentido, ganhou força a pesquisa de formulações de insulina que refletissem de forma mais fidedigna a liberação de insulina basal e estimulada pela refeição da secreção endógena de insulina. Dessa forma, tornou-se importante não só o desenvolvimento de insulinas capazes de simular o perfil de secreção endógena de insulina, mas também que o fizessem com menor risco de hipoglicemia do que os esquemas habituais. O produto dessas pesquisas têm sido os análogos de insulina.  De acordo com essas mudanças, é possível prolongar ou reduzir o tempo de ação dessas drogas e, até mesmo, tornar o pico de ação de insulina desprezível. Atualmente, mais de 300 análogos já foram identificados e estão em estudos para serem utilizados na prática clínica.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

A EVOLUÇÃO DAS INSULINAS

llA descoberta da insulina foi uma das maiores descobertas da medicina de todos os tempos, pois permitiu a sobrevivência de milhares de indivíduos com diabetes mellitus. 

PRODUÇÃO DE INSULINA EM ESCALA INDUSTRIAL

Após a descoberta da insulina, surgiu um grave problema. Não havia meios de produção suficientes no Canadá para suprir enorme demanda repentina. O fato culminou no envolvimento de vários outros laboratórios para garantir o fornecimento em escala industrial em 1922. George Walden demonstrou que, mantendo o ponto isoelétrico de insulina bovina e suína, o que permitiu extrair insulina suficiente para suprir a demanda de pacientes e médicos de todo o mundo. Inicialmente, a insulina disponível era U10 (10 unidades de insulina em 1 ml) com 3 a 5 ml injetados de cada vez. A seguir, as insulinas cristalinas em concentrações de 10, 20 e 40 unidades por militro passaram a ser disponíveis. Atualmente, a maioria das insulinas é comercializada na diluição U100, ou seja, 100 unidades por ml. Entretanto, diluentes ainda são disponíveis caso diluições maiores sejam necessárias, como ocorre por vezes em crianças muito pequenas, que necessitam de doses muito baixas de insulina. O número de usuários de insulina tem aumentado nos últimos anos consideravelmente, crescendo em torno de 10% a cada ano. Projeta-se que o crescimento aumente progressivamente até o ano 2020.

AVANÇOS NA PURIFICAÇÃO DAS INSULINAS

As primeiras insulinas comercializadas, de origens bovina e suína, possuíam muitas impurezas, fato que levava freqüentemente a reações locais, como alergias e abcessos. Elas ainda variavam de potência, de lote para lote, em até 25%. Desde os primórdios da insulinoterapia, foram iniciados esforços para eliminar as substâncias contaminantes, como a pró-insulina e o glucagon, e desenvolver insulinas mais puras. As técnicas de fabricação melhoraram bastante, por meio de diversos métodos, como a cromatografia, permitindo a produção de insulina de melhor qualidade e com menos impurezas e efeitos colaterais como alergia e lipodistrofia.

Na década de 1960, diversos estudos mostraram que pacientes com diabetes mellitus tratados com insulina, especialmente a de origem bovina, desenvolviam anticorpos antiinsulina. Isso significava uma redução da ação hipoglicemiante da insulina, com necessidade de aumento de sua dose para controle metabólico satisfatório. Em 1973, foi introduzida no mercado a insulina suína monocomponente purificada por cromatografia e praticamente destituída de contaminantes. Em 1974, a insulina suína altamente purificada também foi lançada. A formação de anticorpos antiinsulina com essas preparações foi bastante reduzida, assim como odesenvolvimento de alergia às insulinas. 

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista