DIABETES NA GESTAÇÃO RECOMENDAÇÕES PARA O PREPARO E O ACOMPANHAMENTO DA MULHER COM DIABETES DURANTE A GRAVIDEZ

llA disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, sendo o diabetes gestacional a forma mais prevalente e definido como uma alteração da glicemia de qualquer grau que é detectada pela primeira vez durante a gravidez. A ocorrência de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas últimas décadas. Estudo recente na população dos Estados Unidos revelou que o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) está presente  em 7%, e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), em 4,7% das gestações complicadas pelo diabetes.

É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes pré-gestacional pode resultar em complicações graves, pois seu efeito começa na fertilização e implantação, afetando de modo particular a organogênese. Este fato faz aumentar o risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo no crescimento fetal, principalmente nos casos tratados de maneira inadequada. 

Mais recentes recomendações indicam a realização da medida da glicemia de jejum ainda no primeiro trimestre da gestação com o objetivo de detectar a presença de DM em uma fase precoce de gravidez. Caso a glicemia > 126mg/dl ou a hemoglobina glicada (HbA1c)> 6,5%, é provável que se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, mas não diagnosticado previamente. Este rastreamento tem como objetivo prevenir as complicações mais graves nestas mulheres.

ORIENTAÇÕES PRÉ CONCEPCIONAIS

Da adolescência em diante, deve-se aconselhar as mulheres a evitarem a gravidez não planejada. É preciso informar às pacientes e as suas famílias de que forma o diabetes pode complicar a gravidez e como a gravidez pode agravar o diabetes.

Devem-se oferecer cuidado pré-concepcional e aconselhamento às pacientes que planejam engravidar antes que elas descontinuem o método contraceptivo que vêm utilizando. Informá-las também que um bom controle glicêmico antes da concepção e durante toda gravidez reduz, mas não elimina, os riscos de aborto, malformação congênita, natimortalidade e morte neonatal. Disponibilizar ainda um programa de educação continuada que forneça melhor compreensão sobre o binômio diabetes-gravidez no que diz respeito à dieta, contagem de carboidratos, autoaplicação de insulina e automonitoramento de glicemia capilar o mais precocemente possível para mulheres que estejam planejando engravidar. As pacientes devem ser avaliadas quando à presença da nefropatia, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, depressão e disfunções tireodianase; quando diagnosticadas quaisquer dessas doenças, trata-las. 

CIRURGIA PARA DIABETES

llObjetivos: Avaliar o tratamento cirúrgico do diabetes, o efeito das cirurgias, as indicações , as contraindicações e as perspectivas.

O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) tem assumido proporções epidêmicas em vários países do mundo, incluindo o Brasil, sendo o aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade uma das principais explicações para esse fenômeno. A maioria dos autores tem preconizado a redução de peso por meio de mudanças comportamentais (hábitos alimentares, atividade física, suporte psicológico etc.) associadas às vezes, ao uso de anexorígeno como ponto central para controle glicêmico.

Apesar dos avanços obtidos na compreensão dos mecanismos envolvidos na fisiopatogenia da obesidade e sua relação com o diabetes, acrescidos ao surgimento de novos agentes terapêuticos para redução de peso, os resultados a médio e longo prazos continuam desapontadores. Segundo diversos consensos de tratamento, incluindo a posição oficial da Associação Brasileira de Estudos para Obesidade, nos pacientes com obesidade grau III ou mórbida (índice de massa corporal [IMC] > 40Kg/m² ou > a 35 Kg/m²) com comorbidades graves nos quais tenha havido falha dos tratamentos clínicos, a cirurgia antiobesidade ou bariátrica é uma opção terapêutica com eficácia documentada em inúmeros estudos controlados. Apesar da importância da redução do peso resultante do tratamento cirúrgico, este não parece ser o único nem o mais importante fator no controle e, algumas vezes, no desaparecimento do diabetes.

Estudos mostram que o controle glicêmico adequado ocorre em somente 35,8% dos pacientes diabéticos, representando o que se vê na prática clínica diária. Essa percepção do que o diabetes é uma doença crônica e progressiva, de difícil controle, leva a tentativas freqüentes de novas abordagens, que evidentemente necessitam passar por um crivo científico adequado.

Sendo uma patologia milenarmente tratada de forma clínica, uma série de controvérsias éticas surge na análise e aceitação dos procedimentos cirúrgicos. Procedimentos cirúrgicos em diabéticos obesos têm conseguido levar à remissão a longo prazo. A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia com derivação gástrica em Y de Roux, as cirurgias disabsortivas e a cirurgia metabólica são efetivas em controlar o DM2.

Os mecanismos fisiopatológicos pelos quais a cirurgia bariátrica atinge esses resultados ainda não estão totalmente esclarecidos. Acredita-se que as possíveis explicações sejam restrição calórica, perda de peso e alterações hormonais no eixo enteroinsulínico.

A normalização das glicemias ocorre em poucos dias ou semanas após a cirurgia bariátrica em obesos diabéticos antes que haja perda de peso, advogando-se, então, a participação de outros mecanismos, independentes do fator peso, envolvidos no controle metabólico.  

PRINCÍPIOS PARA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS

llA ciência tem evidenciado que a terapia nutricional é parte integrante na prevenção, no tratamento e no gerenciamento de diabetes mellitus.

 A terapia nutricional em diabetes tem como alvo manter ou melhorar o estado nutricional, a saúde fisiológica e a qualidade de vida do indivíduo, bem como prevenir e tratar complicações a curto prazo e longo prazos  e as comorbidades associadas.

É bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle glicêmico, promovendo redução de 1% a 2% nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), independente do tipo de diabetes e do tempo de diagnóstico. Sabe-se também que, quando associado a outros componentes do cuidado em diabetes, o acompanhamento nutricional pode melhorar ainda mais os parâmetros clínicos e metabólicos dessa doença. 

O cuidado nutricional também demonstrou ser eficaz na prevenção do DM tipo 2. Embora o aparecimento do DM tipo 1 não seja evitável, o DM2 pode ser retardado ou prevenido com modificações no estilo de vida, que incluem dieta e atividade física. Com base na revisão de estudos em que a terapia nutricional foi aplicada e estudos que implementaram as intervenções de estilo de vida, incluindo terapia intensiva e acompanhamento nutricional, a American Dietetic Association (ADA) conclui que a terapia nutricional é eficaz em reduzir a incidência do DM2.

A importância da prevenção do DM2 é reforçada pelo substancial aumento na prevalência desta doença nos últimos anos em todo o mundo.

Apesar de a suscetibilidade genética parecer desempenhar importante papel na ocorrência do DM2, a atual epidemia provavelmente reflete mudanças no estilo de vida, caracterizadas pelo aumento da ingestão energética e pela diminuição da atividade física, o que parece ter promovido, em conjunto com o sobrepeso e obesidade, importantes fatores de risco para o desenvolvimento desta doença crônica.

Programas estruturados que enfatizam mudanças no estilo de vida, incluindo educação nutricional, redução de gorduras (menos de 30% da ingestão energética, atividade física regular e contato regular com profissionais da saúde, podem conduzir à perda, em longo prazo, de cerca de 5% a 7% do peso corporal.

As diretrizes nutricionais publicadas por importantes órgãos como ADA e European Association for Study of DM (EASD), sobre tratamento do diabetes enfatizam que alcançar as metas de tratamento propostas nesta doença crônica requer esforço que envolve a equipe de saúde composta por educadores em DM, um nutricionista especializado e a pessoa com diabetes.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO JOVEM

O aumento de incidência do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre crianças e adolescentes vem sendo observado em várias regiões do mundo. Ainda não são conhecidos os motivos responsáveis pela eclosão da doença nessa faixa etária. Inicialmente, há duas décadas, estes relatos referiam-se a grupos homogêneos com maior suscetibilidade à doença - índios americanos e canadenses, e há dez anos envolvendo minorias étnicas, principalmente os americanos de origem hispânica e os afro-americanos, além da descrição do aumento em 20vezes na incidência do DM2 na população de adolescentes japoneses. No Japão, o DM2 em jovens é mais comum que o diabetes mellitus tipo (DM1). Apesar de terem sido feitos novos relatos de DM2 entre os jovens europeus, sua prevalência é ainda inferior à da população americana, na qual representam 8% a 45% dos novos casos de diabetes.

No Brasil, entretanto, os estudos ainda são raros. Recentemente foi avaliado um grupo de aproximadamente 100 adolescentes com antecedentes familiares para DM2 e outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença, não tendo sido encontrado casos de diabetes.

Atualmente há um questionamento quanto à afirmação de que estaria havendo uma epidemia de DM2 entre os jovens. No maior e mais recente estudo populacional sobre a incidência de diabetes na juventude (0-19 anos), o SEARCH for Diabetes in Youth Study, a prevalência de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000 jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias étnicas. É neste grupo de alto risco que realmente a incidência tem aumentado significativamente.

O aumento registrado na prevalência da obesidade na adolescência nos últimos anos explicaria, em grande parte, o avanço do DM2 nas populações jovens, assim como o desenvolvimento metabólico, associada a doenças cardiovasculares na maturidade (C, C, B). Estudos recentes em adolescentes com DM2 evidenciam o efeito do diabetes e da obesidade sobre a complacência vascular, aumentando a rigidez dos vasos e demonstrando que o DM2 de início precoce pode ser mais agressivo do ponto de vista cardiovascular do que têm adultos (A, C, B). As elevadas taxas de obesidade na infância e na adolescência estão relacionadas com o sedentarismo crescente e a mudança nos hábitos alimentares, freqüentemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas.

Uma das grandes preocupações do diagnóstico de DM2 no jovem é que algumas comorbidades, como a nefropatia, apresentam-se tão comuns na criança como no adulto. E este desenvolvimento de complicações precoces terá implicações para o resto da vida tanto para criança como para o orçamento da saúde pública.

HISTÓRIA DA DESCOBERTA DA INSULINA

llA descoberta da insulina foi um dos acontecimentos mais significativos da história da Medicina. Durante os anos de 1910-1920, Oscar Minkowski e outros estudiosos tentaram, sem sucesso, encontrar e retirar o extrato existente nas células de Langerhans pancreáticas, relacionado ao aumento dos níveis de glicose no sangue. Por isso, indivíduos com DM, até o ano de 1992, eram tratados apenas com dietas extremamente restritivas, que contribuíam ainda mais para perda de peso e não reduziam os altos índices de mortalidade da época.

Em 1921, o médico Frederick Grant Banting e seu assistente, Charles Best, isolaram o extrato produzido pelo pâncreas, posteriormente denominado de insulina, enquanto trabalhavam no laboratório de John Macleod, chefe do Departamento de Fisiologia da Universidade de Toronto e estudioso sobre o metabolismo da glicose. Banting e Best extraíram o material do pâncreas de cachorros e o utilizam para manter vivos os animais diabéticos.

James Bertram Collip, bioquímico que se uniu ao grupo de pesquisa de Banting e Macleod em 1922, descobriu que, purificando esse extrato, os efeitos colaterais eram bem menores. A insulina foi, então utilizada neste mesmo ano, com sucesso, em Leonard Thompson, um menino de 14 anos, portador do DM1 desde 1919. Em 1923, o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina foi dado a Banting e Macleod, que dividiram o mesmo com Best e Collip. 

Em 1936, Hans Christian Hagedorn descobriu que a adição de protamina de peixe mantinha a insulina em suspensão, fazendo com que fosse absorvida mais lentamente pelo tecido subcutâneo, prolongando seu efeito , mas precisava da adição de um neutralizante antes do seu uso. Scott e Fisher, dois anos depois, descobriram que o zinco conseguia prolongar ainda mais o tempo de funcionamento da insulina e desenvolveram a insulina protamina-zinco (NPH) que só necessitava, antes de utilizada, ser agitada. 

Nos primeiros 60 anos após a descoberta da insulina, apenas as insulinas suína e bovina eram disponíveis no mercado. Estas apresentavam impurezas, que provocavam reações locais, como alergias, abscessos e lipodistrofias. A insulina humana foi criada com o surgimento da tecnologia de DNA recombinante em 1978, tornando-se amplamente utilizada a partir da década de 80.

Na busca do melhor controle glicêmico, com glicemias o mais próximo do normal, a fim de evitar complicações, tornou-se importante desenvolver insulina, com menor risco de hipoglicemia, criando-se os análogos de insulina. 

Os análogos de insulina (lispro, asparte, glargina, detemir...) conseguem proporcionar aos pacientes com diabetes um melhor controle da doença e principalmente mais qualidade de vida.

COMO PRESCREVER O EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Diferença entre exercício e atividade física 

Os termos exercício e atividade física em geral são usados de forma semelhante, porém embora sejam utilizados como se representassem a mesma situação, tem definições diferentes. Atividade física corresponde ao movimento do corpo em atividade de rotina, enquanto exercício é uma atividade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance física, como, por exemplo, caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vários esportes.

Exercício de resistência

Exercício de resistência corresponde a movimentos que usam força muscular para mover um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levantamento de peso e exercícios usando aparelhos com pesos.

Recomendações de exercício físico em diabetes mellitus tipo 2

Existem evidências consistentes dos efeitos benéficos do exercício no diabetes mellitus tipo 2 (DM2):

1. Melhora o controle glicêmico, reduzindo a hemoglobina glicada (HbA1c), independente da redução do peso corporal.

2. Reduz o risco cardiovascular.

3. Reduz a pressão arterial.

4. Contribui para o programa de redução de peso, podendo favorecer a redução do índice de massa corporal (IMC).

5. Melhora a autoestima.

6. Previne o aparecimento de DM2 em indivíduos com risco elevado.

Avaliação pré-exercício 

Em alguns pacientes com DM é necessária a realização de um teste ergométrico antes do início de um programa de exercícios.Tipo de exercício

Exercício aeróbico, como, por exemplo, caminhada, ciclismo, natação, dança, entre outros.

Exercício de resistência é também eficaz na melhora do controle glicêmico em DM2. Uso de exercícios que envolvam os grandes grupos musculares, neste caso, duas vezes /semana.

Freqüência do exercício

Três a cinco vezes por semana.

Duração do exercício

• Diário: 30 a 60 minutos

• Semanal: 150 minutos

• Contínuos de moderada intensidade.

• 75 minutos por semana de exercício vigoroso ou uma combinação dos dois.

Prescrição de exercício de resistência

Três vezes por semana, incluindo os grandes grupos musculares, progredindo para três séries de oito a dez repetições com peso que não suporte mais do que essas repetições. Intensidades mais leves dos exercícios são úteis, mas com menores efeitos metabólicos.

Exercícios na prevenção de DM2

Incremento da atividade física e discreta perda de peso reduzem a incidência de DM2 em indivíduos com tolerância reduzida à glicose. Estão indicados pelo menos 150 minutos por semana de exercício comedido associado à dieta moderada em restrição energética para prevenção do DM em indivíduos de risco.

Portanto, se você é diabético, MEXA-SE. O DIABETES NÃO DISCRIMINA.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista

DIA MUNDIAL DO DIABETES CHEGOU A HORA DE SE PREPARAR

O DIABETES MATA 01 PESSOA A CADA 08 SEGUNDOS/O DIABETES NÃO DISCRIMINA.

Em 14 de novembro, acontece o dia mundial do Diabetes. A data foi definida pela International Diabetes Federation (IDF), que é vinculada a Organização Mundial da Saúde (O.M.S), em 2007 a Assembléia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU) aprovou a resolução nº 61/225, que considera o Diabetes um problema de saúde pública. Além disso, convoca os países a divulgarem esse dia como forma de alerta, de modo a fazer com que os governos definam políticas e suporte adequados para os pacientes.

O dia foi escolhido por ser a data de nascimento do Dr. Banting, o médico é vencedor do Prêmio Nobel de Fisiologia de 1923, ele é considerado um dos descobridores da insulina. Este ano, em uma assembléia na ONU, foi reforçada a importância do Diabetes e o Brasil ganhou destaque com a presença da Presidente Dilma Rousseff, abordando as doenças crônicas não transmissíveis. A Sociedade Brasileira de Diabetes (S.B.D) estimulando Entidades e o público a se engajarem nas atividades para promover o Dia Mundial do Diabetes. Desde 2005, a ação vem se intensificando e aumentando por todo país.

A S.B.D observou que para atender as necessidades ao pública, seria interessante estender o período e, desde 2010, foi proposta  a Semana do Diabetes, sem perder a força do Dia Mundial – 14 de Novembro – Em que se concentram  á maioria das atividades realizadas pelo mundo inteiro. 

Precisamos incentivar o sentimento de solidariedade e parceria das entidades com o público e profissional da saúde. “Só com o apoio de todos poderemos conseguir”. O trabalho precisa ter uma só voz, coeso e tendo como meta a melhoria da qualidade de vida de nossos pacientes. O site do Dia Mundial do Diabetes (www.diamundialdodiabetes.org.br) concentram as informações e dá apoio as atividades que estão acontecendo em todo Brasil.

Há explicações sobre a campanha, materiais para imprensa e para o apoio à divulgação.

Dr. José Amando Mota é médico Endocrinologista e Metabologista